Home > Klachtenformulier

Klachtenformulier

Als u dit formulier invult en verstuurt nemen wij binnen een aantal werkdagen contact met u op.

Naam (van degene die de klacht indient)(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Naam (als dat iemand anders is dan degene die de klacht indient)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Relatie met de indiener van de klacht

Datum van de gebeurtenis(Vereist)

Tijdstip van de gebeurtenis

Welke medewerker was erbij betrokken(Vereist)

De klacht gaat over(Vereist)

Medisch handelen van medewerker

Bejegening door medewerker

Organisatie huisartsenpraktijk

Administratieve of financiële afhandeling

Iets anders

Omschrijving van de klacht(Vereist)

	Contact Openingstijden Locatie Contact Afspraak maken
	024 3224261
	Spoedeisende hulp
	024 3224261 (ma - vrij 8 - 17 uur)
	0900-8880 (avond of weekend)